5月21日，江门市应急管理局发布《江门台山台城金福花园至海怡雅居段污水管网工程“11·15”较大坍塌事故调查报告》（下称“调查报告”）。调查报告称，2024年11月15日，江门台山台城金福花园至海怡雅居段污水管网工程施工作业过程中，突发沟槽侧壁土方坍塌，造成3名工人死亡，直接经济损失约506.7万元。经调查认定，该事故是一起因未办理建设工程相关手续，无事前勘察、设计和监理单位，现场施工单位与劳务合作单位均无合法资质，现场作业人员违规冒险作业，施工现场沟槽支护措施不足，造成沟槽土体坍塌掩埋沟内作业人员的较大生产安全责任事故。

无支护措施冒险施工

3人遭坍塌土体掩埋身亡

事故发生于2024年11月15日10点20分，涉事工程为“江门台山台城金福花园至海怡雅居段污水管网工程”。事发当天8时许，事故施工段施工主管安排挖掘机司机进场施工，涉事挖掘机骑跨在沟槽，并利用涉事挖掘机吊运管道由东向西敷设管道，由于开挖段中间已经出现局部坍塌，无法继续埋设管道，随后挖掘机司机驾驶涉事挖掘机向东绕出围挡外侧，绕至坍塌位置西侧继续埋设管道。现场作业人员伍某贵、李某成、蒋某红相继进入没有支护措施的沟槽开展埋设管道作业，现场作业人员分别在地面进行测量和配合吊运管道。

10时21分许，涉事驾驶挖掘机骑跨沟槽两侧由东向西后退的过程中，沟槽顶部混凝土板块及土体向沟槽内坍塌，导致沟槽内伍某贵、李某成、蒋某红3名作业人员被掩埋，现场作业人员立即开展救援。10时38分许，涉事挖掘机停放位置再次坍塌，挖掘机发生倾倒。

事故坍塌现场。

混凝土板块及土体向沟槽内坍塌。

经各方面全力救援，蒋某红、伍某贵、李某成等3名被困人员分别于11时04分、11时07分、11时36分被救出，蒋某红、伍某贵分别送往台山市人民医院、李某成送往台山市中医院继续抢救，蒋某红、伍某贵、李某成后因抢救无效分别于15时11分、15时27分、22时19分宣告死亡。经初步测算，本次事故直接经济损失约506.7万元。

调查报告指出，经现场查勘和综合分析认定，事故的直接原因是施工现场管道沟槽垂直开挖且未采取有效支护措施，坍塌位置土质为松散的回填土，施工时挖掘机骑跨在沟槽顶部，沟槽顶部由挖掘机引起的附加荷载过大，沟槽两侧土体抗剪强度不足，导致南侧沟槽顶部混凝土板块及土体向沟槽内坍塌，掩埋沟槽内3名作业人员。

涉事工程层层外包

全链条失控漏管

除了上述事故直接原因外，调查报告指出，本次事故的发生还存在建设单位主体责任落实不到位、施工单位和劳务单位无相应资质、施工现场管理混乱、施工作业人员安全意识淡薄的间接原因。

据调查报告披露，台山市城管局计划将涉事工程纳入“台山市海园河流域综合治理项目”（下称“海园河项目”），并利用该项目的结余资金实施建设。在“海园河项目”中标施工单位广东杰致建设有限公司（下称“杰致公司”）的默许配合下，台山市信建工程项目管理有限公司（下称“信建公司”）承接了该工程项目（信建公司不具备建筑业企业资质）。2024年11月6日，信建公司与江门市誉华建筑劳务有限公司（下称“誉华公司”）签订劳务承包协议书，明确由誉华公司具体负责涉事工程管道、检查井安装等工作（誉华公司不具备施工劳务企业资质）。但随后，誉华公司又将工程违法转包给不具备劳务资质的包工头彭某民。

经调查核实，涉事工程无监理单位、无勘察单位、无设计单位，也未办理工程规划、施工图设计、施工图审查、施工许可建设工程相关手续，仅有一张初步设计路线图，该图纸由台山市城管局联系朱某恒（中述设计集体有限公司江门分公司负责人，该分公司不具备工程设计资质）绘制，后朱某恒交给信建公司。截至事发当日，现场已开挖沟槽约50米，安装污水管道约20米。

金福花园至海怡雅居段初步设计路线图。

调查报告指出，在本次事故中，建设单位未按法定程序办理工程规划、施工图设计文件、施工许可手续、无监理单位，未履行工程质量安全首要责任，交由不具备相应施工资质的企业承接涉事工程。同时，承接涉事工程的施工单位和劳务合作单位均不具备安全生产条件，无相应施工资质和安全生产许可证；无监理单位，无经审查的设计施工图纸及勘察报告，未编制施工组织设计和专项施工方案等技术文件指导施工。

此外，施工场未配备专职安全管理人员，现场采用挖掘机吊运混凝土管，作业人员违规进入挖掘机回转半径范围内与挖掘机交叉作业，现场管理人员未及时发现并制止违章作业。现场作业人员未接受安全教育和安全技术交底，风险辨识能力不足，在管沟南侧混凝土路面及土体已经产生裂缝的情况下，仍盲目进入管沟内铺设管道。挖掘机操作人员安全意识不强，在挖掘机回转半径内有作业工人的情况下违规继续作业。

去年全市建筑业发生安全生产事故15起

将开展建设工程领域隐患排查整治行动

目前，事故调查组已建议将施工现场包工头彭某民、涉事工程施工单位实际负责人陈某聪、涉事工程劳务合作单位实际负责人李某华、涉事工程施工单位现场负责人何某夫移送司法机关处理；对信建公司、誉华公司、杰致公司以及海园河项目项目经理李某琪、事故施工段现场挖掘机操作人员罗某鹏给予行政处罚；对于在事故调查过程中发现的地方党委政府、有关部门及公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交江门市纪委监委。

同时，责成台山市城管局、台山市住房城乡建设局向台山市政府作出深刻检讨，并对建筑工程领域开展专项整治，举一反三，采取切实可行的措施，坚决防范和遏制建设工程领域安全生产事故发生。取消台山市城管局、台山市住房城乡建设局2024年度评优评先资格。责成台山市台城街道办事处向台山市政府作出书面检查，对存在问题落实整改措施。调查过程中发现海园河项目其他违规问题线索移交江门市住建局依法进行处理。

建筑施工领域安全风险高，历来是安全生产监管工作的重点行业领域之一。据调查报告显示，2024年，全市建筑业发生安全生产事故15起，占全市事故总数16.3%，排在除交通运输行业外的首位。为深刻汲取台山“11·15”较大坍塌事故教训，接下来，江门将切实加强建设工程领域安全防范工作，深入开展建设工程领域隐患排查整治行动，全面强化建设工程领域宣传教育培训，严厉打击建设工程领域各类违法违规行为，做到处罚一个、震慑一片，倒逼企业安全生产主体责任的进一步落实，杜绝类似事故再次发生。

采写：南都记者罗韵姿