2024年7月22日，佛山市三水区白坭镇的佛山市星福耀新型建材有限公司原料陈化仓发生原料堆土坍塌事故（以下简称“7·22”较大坍塌事故），造成3人死亡。事故直接经济损失约564.32万元。

日前，佛山市发布《佛山三水佛山市星福耀新型建材有限公司“7·22”较大坍塌事故调查报告》，披露了上述事故的具体经过及后续责任认定相关情况。

记者在调查报告中看到，这是一起因维修人员未按操作规程开展作业、企业安全管理长期失管漏管，加之三水区应急管理局、佛山市自然资源局三水分局、南海区西樵镇自然资源所、综合执法部门、三水区白坭镇相关部门、有关经济合作社等政府有关部门职责落实不到位而导致的较大生产安全责任事故。

经过

工人入场半小时左右发生坍塌

2024年7月22日8时05分起，星福耀公司机修工舒某、邓某、罗某3人先后进入该公司陈化车间进行设备巡检；8时40分许，陈化车间1号线多斗机附近陈化土坍塌产生扬尘；8时46分许，陈化车间生产主管易某发现事故现场发生坍塌，于8时50分拨打公司生产经理黄某电话汇报，黄某向上报告并组织公司员工开展搜救。9时27分，易某拨打120救助电话。

10时许，两名被埋人员罗某、邓某被救出；12时许，舒某被发现，其于13时11分被救出。三人被送往三水区人民医院救治，但仍不幸身亡。

事后，有关部门会同企业制定了后事处置与协商赔偿方案。3名遇难者遗体已于2024年7月火化，遇难者家属完成后事处理后已全部离开三水。

原因

疑因作业导致土堆坍塌

调查报告显示，事故发生地点陈化车间位于星福耀公司西北侧，由两个南北相通、东西走向的对称斜槽库组成。南北两个斜槽库因分段对称取料，在陈化车间东挡土墙旁形成一个槽坑。其中堆放有建筑固废、页岩、煤渣等破碎体的混合物，储存截面呈三角形，堆高为8.55米，其内部为散状土料，外部通过洒水增加黏聚力形成固结体。

调查组认定，事故直接原因是3名机修工在北槽坑进行多斗机维修作业过程中，对临近作业点的槽坑边坡造成扰动，北槽坑西面边坡瞬间崩塌，3名机修工受到物料撞击后被掩埋，造成人员伤亡。

调查组进一步分析认为，事故发生部位边坡处于不稳定状态，违规检维修作业易诱发土体坍塌，且多斗机维修作业地点与两侧原料土堆安全距离不足，现场也没有专门人员进行安全管理，致使坍塌后土体直接将维修人员掩埋，无人第一时间发现边坡坍塌征兆，没能及时组织人员撤离，丧失了避免人员伤亡的最后机会。

追责

建议移送两人至司法机关处理

事故暴露多部门履职不到位问题

记者看到，调查报告中，对涉事相关人员、企业、政府的责任作了详细划分，给出了相应处理建议。

调查报告显示，事故中死亡三人对事故发生负有直接责任；用工单位星福耀公司股东、会计、安全生产管理人员黄某，星福耀公司前堂车间主管易某对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

调查报告显示，用工单位星福耀公司存在未严格落实企业安全生产主体责任，未发现多斗机维修作业长期违规等问题，对事故发生负有责任，建议对其进行行政处罚。

调查报告同时提到，此次事故暴露出当地相关政府部门存在长期履职不到位情况。涉及区、镇应急管理、自然资源、城管执法等多个职能部门。

2018年至2024年期间，多个监管部门发现星福耀公司违法用地的行为，但由于执法查处力度偏弱，上级交办的未及时处理，拆除进度缓慢等原因，导致星福耀公司恣意在厂区进行改建、扩建，至今违法建筑物仍未能完全拆除。而且，违法用地横跨三水区白坭镇和南海区西樵镇，一定程度上形成了后续监管的漏洞。

此外，行业主管部门对企业落实安全生产监管不力，对涉事企业检查多次，仍未发现企业未签订全员安全生产责任制，未按照制度对人员落实安全生产责任进行考核，未检查特种作业人员持证上岗和防坍塌安全措施等问题。基层执法人员在执法检查中违反程序，涉事企业执法检查的人员无执法资格证，由未参与执法检查而持有执法资格证的执法人员在《现场检查记录》上签名。

调查报告明确了相关部门责任，具体如下：

三水区应急管理局存在指导监督检查企业安全生产标准化和安全预防控制体系建设工作不力；指导安全生产整治工作不到位，对镇街执法队伍建设和执法规范化建设工作指导不力等情况。

佛山市自然资源局三水分局对辖区内违法用地问题重视不够，对历史上形成的村级工业违法用地解决办法不多，督促指导镇（街）自然资源所开展工作不够，未能有效统筹和压实镇（街）自然资源所开展动态巡查，对涉事企业存在大量违法改建、新建等违法建设行为失察。

南海区西樵镇自然资源所、综合执法部门查处违法建设不力，组织落实镇政府交办的工作任务不坚决，仅拆除了涉事企业部分厂房棚架，原料陈化车间等违法建筑物至今未拆除，未及时消除生产安全事故隐患。

三水区白坭镇应急管理办公室对企业落实安全生产监管不力，执法检查存在不规范，对涉事企业特种作业人员无证上岗、防坍塌安全措施检查不到位；佛山市自然资源三水分局白坭管理所日常巡查工作不到位，未及时发现涉事企业在2019年至2024年期间存在的多处违法建设行为，拆除工作未落实或跟进不及时；白坭镇综合行政执法办公室（后更名为白坭镇综合行政执法队）未落实拆除涉事企业违法建筑物相关工作，以致至今涉事企业违法建筑物未被拆除。

三水区白坭镇、南海区西樵镇有关经济合作社将土地租赁给涉事企业，却未与涉事企业签订安全生产管理协议，未对涉事企业的安全生产工作进行统一协调、管理，未对涉事企业定期进行安全检查，未制止涉事企业违法用地行为。

报告还对三水区委、区政府有所着墨，认为其存在贯彻执行关于安全生产决策部署不到位等相关问题。

报告建议，对发现的有关部门公职人员履职方面的问题，由追责问责审查调查组提出党纪政务处分等处理意见；责令白坭镇党委、白坭镇政府、三水区委、三水区政府分别向上级作出深刻书面检查并切实整改。

采写：南都见习记者唐宇松