2024年4月4日4时12分许，东莞市万江街道滘联路19号东莞康怡护理院有限公司发生一起较大火灾事故。事故过火面积约20平方米，造成4人死亡，9人受伤，烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失人民币251.1316万元。

继11月15日发布了东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告后，11月26日，东莞纪检监察网公布了该事件的处理结果。文中显示，经事故调查组调查认定，东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故是一起因东莞康怡护理院有限公司日常管理混乱，火灾隐患大量存在，违法违规实施二次装修工程，消防设施未有效发挥作用，火灾事故发生后应急处置不力，地方党委政府和有关监管部门职责落实不到位而导致的较大责任事故。

为查清事故原因，总结事故教训，东莞市人民政府依据相关法律法规，依法成立了由东莞市市委常委、副市长刘光滨任组长，市应急管理局、市消防救援支队、市公安局、市住房和城乡建设局、市民政局、市卫生健康局、市总工会以及万江街道办事处有关单位人员组成的东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请有关专家参与此次事故调查。东莞市纪委监委成立了事故追责问责审查调查组，对事故涉及的相关职能部门公职人员履职不力、失职失责问题开展审查调查。

报告显示，经调查，起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品。造成火灾蔓延的原因包括：一是东莞康怡护理院有限公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。二是火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。三是三楼自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。

调查认定，涉事企业东莞康怡护理院有限公司存在未依法履行消防安全主体责任、应急处置能力不足、违规报建和违法发包二次装修工程等问题。同时，多家相关企业也存在违法违规行为，包括擅自施工、不具备设计资质承揽工程、未按照工程建设强制性标准进行设计、未按图施工、不具备消防设施工程专业承包资质等。此外，万江街道党工委、办事处及相关职能部门在履行安全监管职责方面也存在不力、监管不到位等问题。

公安机关依法对东莞康怡护理院有限公司法定代表人兼总经理陈志威进行立案侦查，依法追究其刑事责任。相关部门依法对东莞康怡护理院有限公司、海威公司、益恒公司、中塍公司、壹叁玖公司、龙飞公司、众灏公司以及16名相关企业人员进行行政处罚。

纪检监察机关对事故属地党委政府、相关职能部门公职人员共16人予以追责问责，具体如下：

黄冠煊，东莞市万江街道原党工委副书记、办事处主任，给予谈话提醒处理。其因涉嫌其他严重违纪违法问题，目前正接受纪律审查和监察调查。

陈勇，东莞市万江街道党工委副书记，给予批评教育处理。

胡湘屏，东莞市万江街道人大工作委员会副主任、总工会主席，给予诫勉处理。

丁志洪，东莞市住房和城乡建设局二级调研员，给予批评教育处理。

何志星，东莞市住房和城乡建设局建设工程消防管理科科长，给予诫勉处理。

李志荣，东莞市建设工程质量监督站三级主任科员，给予党内严重警告处分。

陈魁，东莞市建设工程质量监督站一级科员，给予党内警告处分。

孟彦旭，东莞市民政局党组成员、副局长，给予批评教育处理。

莫晓宇，东莞市民政局养老服务和儿童福利科科长，给予责令检查处理。

王旭深，东莞市卫生健康局党组成员、副局长，给予谈话提醒处理。

赖苑波，东莞市卫生健康局综合监督科科长，给予批评教育处理。

陈柱坚，东莞市万江街道公共服务办主任，给予党内警告处分。

孙旭林，东莞市万江街道卫生健康局局长，给予党内警告处分。

朱家乐，东莞市万江街道住房和城乡建设局局长，给予责令检查处理。

宋瑞林，东莞市消防救援支队万江大队大队长，根据干部管理权限，移交有关单位处理。

庾敬钦，东莞市万江街道谷涌社区党委书记，给予批评教育处理。

事故调查报告强调，各级党政领导干部要牢固树立安全发展观，坚持人民至上、生命至上，不折不扣落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《东莞市党政领导干部安全生产责任制实施细则》，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任；要加强施工管理，堵塞建设工程安全监管漏洞；要严厉“打非治违”，补齐医疗机构安全管理短板；要规范运营管理，提升养老机构安全风险防范能力；要深化协同配合，织牢织密消防安全风险防控网；要强化演练培训，提升基层一线应急处置能力和水平。