2023年9月7日15时35分许，鄂尔多斯市杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司气化车间发生高压气体泄漏事故，造成10人死亡、3人受伤。近日，内蒙古自治区应急管理厅官网公布了事故调查报告。

认定

违规操作、保养不力

系重大生产安全责任事故

经事故调查组调查认定，鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司“9·7”重大高压气体泄漏事故是一起压力管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及压力测量装置引压短节管严重堵塞，设备维护保养不力，作业人员违章指挥违规操作，现场人员大量聚集，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出引发的重大生产安全责任事故。

据了解，发生事故的鄂尔多斯市亿鼎生态农业开发有限公司由亿利洁能股份有限公司（占60%股权）与山东能源集团西北矿业有限公司（占40%股权）共同出资组建，成立于2011年9月1日，经营范围包括危险化学品经营、生产、仓储，肥料生产、销售，化工产品生产等。

事故发生地点位于企业东南侧，其北侧距办公楼114.45米，西侧距沉降槽5.1米，南侧距企业内道路边界19.45米，东侧距洗涤塔2.8米。

调查报告显示，2023年8月17日，鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司编制了整体停车方案和设备检修的单项方案并向杭锦旗应急管理局报告，计划大检修时间是8月20日至9月16日。8月24日，公司按计划系统停车进行年度大修，停车前，事故管道压力表和压力变送器未见异常。9月5日，公司开始投料试车。

9月7日0时36分，该公司的气化B炉点火启动，凌晨4时23分，气化B炉投煤，气化炉开始升温升压。9时22分左右，气化炉洗涤塔出口压力显示3.06MPa、温度显示154.72℃，化肥分厂副厂长杨某安排人员组织气化向变换送气。11时许，工段长齐某发现远传压力变送器（1210PI0001）显示0MPa，没有正常升起压力。

随后，公司对相关故障进行检修。检修过程中，众人在没有按规定严格确认整个系统安全的情况下，准备打开一处阀门。由于阀门保养不力，导致无法正常打开。结果相关人员频繁进行违规操作，最后致使高压气体从该阀门喷出，现场正对阀门作业的人员受到气体冲击，与护栏撞击后坠亡，冲击波同时造成事故阀门侧面人员受伤。

后果

10人死亡3人受伤

直接经济损失超三千万元

9月7日15时36分，鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司的专职消防队接到报警后，迅速出动救援力量，疏散事故现场人员，拨打120急救电话，分三组对现场受伤及遇难人员展开搜救。16时04分，杭锦旗应急管理局接到鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司事业部总经理高智军电话报告称，公司发生生产安全事故，具体伤亡情况不清楚。随后，该事故被逐级上报，相关职能部门工作人员也紧急赶赴现场。9月8日，自治区人民政府启动了危化品生产安全事故二级响应，成立了鄂尔多斯市杭锦旗亿鼎公司“9·7”高压气体泄漏事故抢险救援指挥部，全面负责事故救援、善后处置、安全管制、医疗卫生、环境监测、新闻发布等工作。

经调查统计，本次事故造成10人死亡、3人受伤。截至今年4月，本次事故已造成直接经济损失3394.14万元。

追责

7人被司法机关采取强制措施

亿利洁能董事长等被建议给予行政处罚

调查报告显示，有关单位存在多个问题。应急管理部门、市场监管部门、地方政府也存在多个问题。目前，因死亡免于追究责任人员6人，司法机关已采取强制措施7人。此外，装备制造公司安全员，鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司工艺工程师、安全工程师，中国特检院鄂尔多斯片区负责人、项目负责人，亿利洁能公司安全总监、总经理、董事长等15人被建议给予行政处罚。

据了解，在此次重大高压气体泄漏事故发生前，鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司在2014年曾因违规操作导致氮气泄漏，造成中石化分包公司2名建设施工人员死亡。据裁判文书网信息显示，鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司作为建设单位，将工程发包给中石化宁波工程有限公司，后者分包给浙江省工业设备安装集团有限公司第三分公司（下称“浙安三公司”）。2014年9月10日，鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司在未通知施工单位的情况下，在施工区域进行气密性试验，且违反盲板隔离制度进行施工，致使氮气窜入施工区域，导致浙安三公司2名施工人员吸入氮气窒息死亡。