造影剂导致的肾病是医源性急性肾功能衰竭的重要原因之一。随着冠状动脉造影术（CAG）的不断发展，造影剂的使用随之增加，造影剂肾毒性也日益受到关注。国内外的研究表明，正常肾功能使用碘海醇发生肾毒性的概率大约为0.6%-1.4%；存在高危因素使用时发生造影剂肾毒性的概率大约为15%-20%；糖尿病合并肾功能不全的患者使用造影剂发生肾毒性的概率高达50%以上。CAG使用造影剂前进行相应的预防措施可以使肾毒性的发生率降低7%。造影剂造成肾毒性的诊断标准目前根据2011年欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）造影剂安全委员会定义的标准，即1）使用造影剂之前，血肌酐值（Scr）＜133μmol/L，使用造影剂48h内Scr水平升高＞25%；2）使用造影剂之前，血肌酐值（Scr）＞133μmol/L，使用造影剂48h内Scr水平升高＞88.4μmol/L，即可诊断。目前对于造影剂造成的肾毒性尚没有疗效肯定的治疗方法，通常采用氧化剂、充分水化、钙通道阻滞剂、血管扩张剂等措施进行预防治疗。

患者男，71岁，因发作性胸痛19年，加重1月余于2020年12月7日入院。患者大约20年前于前降支近段及中段植入支架1枚，于回旋支植入支架1枚，出院后规律服用阿司匹林等药物治疗；10年前再发反复胸痛，症状与前类似，复查冠脉造影提示冠脉三支血管病变，行CABG治疗，术后规律用药，偶有胸痛发作；高血压病史17年，血压最高达“160/110mmHg”，平素用络活喜控制血压，糖尿病病史13年，现使用重组人胰岛素30/70、二甲双胍控制血糖，血糖控制欠佳。入院后进行查体以及相关的检查，最后诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性非ST段抬高型心肌梗死；冠状动脉支架置入术后；冠状动脉旁路移植术后）、高血压病3级、II型糖尿病、心律失常。立即给予重症监护、病危、心电、血压监测，吸氧等治疗措施。主要进行的治疗方案是抗血小板、抗凝、利尿、扩冠、控制血压、调脂稳定斑块等措施。12月14日（冠脉造影术后第2天），Scr升高到157.62μmol/L（使用造影剂之前Scr95.8μmol/L正常）。12月15日，化验Scr升高到193.8μmol/L；给予患者500ml0.9%氯化钠注射液进行水化治疗，同时进行相应的保肾治疗给予复方α-酮酸片、肾康注射液。12月18日化验Scr为140.9μmol/L，治疗起到一定的效果，继续进行水化治疗。12月19日，血清肌酐值突然升高到209.7μmol/L，血清肌酐清除率28ml/min，继续进行相应的药物治疗，监测肾功能。12月22日，化验Scr降到165.3μmol/L。12月25日患者整体情况好转，要求出院。患者出院后定期进行肾功能监测，酌情使用复方α-酮酸片进行治疗，根据肾功能调整用药。以下图为患者的血清肌酐值变化情况。

2.1患者诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性非ST段抬高型心肌梗死；冠状动脉支架置入术后；冠状动脉旁路移植术后）进行CAG，手术前给予碘海醇，手术后第2天出现血清肌酐值升高，达到157.62μmol/L，排除其他可能引起Scr的情况，查阅资料，考虑患者一方面由于年龄大，肾代谢功能减弱，另一方面患者疾病严重复杂可能影响造影剂排泄造成的肾毒性。资料报道正常使用碘海醇浓度为780mmol/L,24h内以原型经肾脏排出,该患者24h内可能没有排泄完全，导致肾脏聚集引起肾毒性。该患者出现肾毒性以后给予0.9%的氯化钠进行水化以及保肾治疗，患者的肌酐值逐渐下降。

做造影的危害（连续做造影的危害）

2.2碘海醇为第二代非离子型单体造影剂。目前医疗方面存在的造影一般分为离子型和非离子型；根据渗透性又分为高渗透性、等渗型以及低渗型。目前临床上大量使用的是低渗透性非离子型的碘海醇造影剂。对于碘海醇造成的肾损伤具体的机制尚没明确阐述，其中相关的因素可能为肾病、糖尿病、高龄、使用造影剂剂量大或者使用离子型的造影剂等。使用造影剂之前，若存在肾病则是造成造影剂肾毒性的一个独立危险因素。伴有肾功能不全的糖尿病患者发生造影剂肾毒性的危险率显著升高。对于造影剂使用的剂量，McCullough研究表明，剂量＜100ml时，造影剂处于相对安全的范围，目前临床普遍认可接受的剂量范围是70-140ml。

2.3该患者71岁，高龄，有糖尿病史，这都是发生造影剂肾毒性的高位因素，同时该患者存在严重的基础疾病，病情较严重复杂，因此发生肾毒性的概率增加。

3讨论

3.1对于适应造影剂的患者，在使用之前尽可能采取一定的预防措施，减少发生肾毒性的概率。一旦发生肾损伤积极的采取措施，进行水化、加速造影剂排泄、保肾等治疗。

3.2对于临床使用造影剂提出以下几方面的注意事项：（1）对于使用造影剂的患者，严格检测其肾功能指标，在使用造影剂前后需做到每天测一次肾功能。同时在使用造影剂之前要停止其他所有具有肾毒性的药物（如本例患者，再用造影剂之前要停用二甲双胍）；（2）选择合适的造影剂，研究已经表明高渗透型、离子型的造影剂发生肾毒性的概率明显高于等渗或者低渗的非离子型造影剂；（3）造影剂的剂量要适当，根据每个患者的具体情况给予相应的剂量，做到个体化使用。避免短期内（2周内）重复使用造影剂。（4）做好预防治疗措施，水化或者其他有效的药物预防治疗，一旦发生肾毒性，立即诊断并处理。

[参考文献]